Formulario de inscripción de NJ Hope & Healing

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Raza/Origen étnico*

(Seleccione todas las que correspondan)

Indio americano/Nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái/isleño de otra parte del Pacífico
Blanco
Hispano o latino

Si tiene una discapacidad u otra necesidad de acceso o funcional, indique el tipo. Seleccione todas las que correspondan.

(Seleccione todas las que correspondan)

Física (movilidad, visual, auditiva, médica, etc.)
Intelectual/cognitivo (discapacidad de aprendizaje, retraso del desarrollo, etc.)
Salud mental/Abuso de sustancias (psiquiátrica, adicción a sustancias, etc.)

Tenga en cuenta toda inquietud o problema que desee comentar.

(Opcional)

¿Está interesado en ser vinculado directamente a la consejería de crisis?*

La consejería de crisis ayuda a los sobrevivientes a comprender sus reacciones, mejora las estrategias de afrontamiento, revisa sus opciones y se conecta con otras personas y agencias que pueden ayudarlos. Al hacer clic en sí en Consejería de crisis, usted acepta que su información de contacto se envíe a un consejero de crisis capacitado. Un consejero de crisis se comunicará con usted dentro de las 24 horas posteriores a la inscripción. Si se trata de una emergencia médica y necesita asistencia inmediata, llame al 911

Sí
No

Términos y condiciones*

Al hacer clic en este cuadro, reconozco que he aceptado los Términos y condiciones de este programa.

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